Panel de Calidad
Notificación de Evento Relacionado con la Seguridad del Paciente
Registra el evento con la información disponible. Calidad recibirá la notificación para revisar, asignar áreas responsables y dar seguimiento.
Reportante: nombre
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Correo electrónico del reportante
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Teléfono o extensión
Cargo / puesto del reportante
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Resumen breve del evento
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Fecha de ocurrencia del evento
*
Servicio donde se presentó el evento
*
Selecciona el servicio
1. Farmacia
2. Hospitalización
3. Procedimientos / Ambulatorio
4. Quirófano
5. Recuperación
6. Consultorio médico
7. Área administrativa
8. Rehabilitación
9. Imagen
10. Almacén
11. Urgencias
Otro
Nombre del paciente
No. expediente
Fecha de nacimiento del paciente
Sexo
Selecciona
Masculino
Femenino
Turno
Selecciona
Matutino
Vespertino
Nocturno
Mixto
Diagnóstico de ingreso
Diagnóstico posterior al evento
Qué sucedió
*
Dónde sucedió
*
Por qué sucedió
Consecuencia del evento
*
Selecciona
1. Daño permanente
2. Deterioro del curso clínico
3. Muerte
4. Administrativas
5. Sin complicaciones clínicas
Si aplica: servicio involucrado con medicamentos
Selecciona
1. Hospitalización
2. Procedimientos / Ambulatorio
3. Quirófano
4. Farmacia
5. Consultorio médico / Urgencias
6. Recuperación
Medicamento: principio activo
Medicamento: marca comercial
Medicamento: dosis y frecuencia
Medicamento: lote
Medicamento: caducidad
Si aplica: categoría de dispositivo o insumo médico
Selecciona
Insumo para la salud
Equipo médico
Material quirúrgico
Dispositivo/Insumo: fabricante
Dispositivo/Insumo: uso autorizado
Dispositivo/Insumo: lote
Dispositivo/Insumo: caducidad
Dispositivo/Insumo: detalles
Clasificación inicial del evento
*
Selecciona
Incidente
PRM
Complicación
Evento adverso
Cuasifalla
Centinela
PRDM/PDM
El evento reportado es objeto de análisis
Selecciona
Sí
No
Justifique su respuesta
Se realizaron intervenciones después del evento
Selecciona
Sí
No
Exámenes físicos posteriores / hallazgos importantes
Medida tomada al momento del evento
Evento relacionado con
1. Autocuidado
2. Ayudas diagnóstico
3. Dispositivos médicos
4. Comportamiento
5. Diagnóstico
6. IAAS
7. Medicación
8. Cuidado
9. Procedimiento
10. Procesos administrativos
11. Insumos para la salud
12. Otro
Tipo de falla o riesgo
1. Caídas
2. Demora de la atención
3. Diagnóstico o plan terapéutico
4. Error de toma de muestra
5. Error de transcripción y ayudas al diagnóstico
6. Error de generación de órdenes de ayuda diagnóstico
7. Falta de controles administrativos
8. Falta de utilización de técnica aséptica
9. Identificación del paciente
10. Remisión
11. PRM (medicamentos)
12. Problemas de procedimientos menores
13. Procedimientos quirúrgicos
14. Reporte de laboratorio
15. PRDM (dispositivos médicos)
16. Doble verificación
17. Otro
Adjuntos / evidencias
Puedes adjuntar fotografías, documentos o evidencia.
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